WPŁYW ANTYKONCEPCJI HORMONALNEJ NA ZDROWIE
Antykoncepcja hormonalna działa nie tylko na zablokowanie układu rozrodczego, ale wywiera bezpośredni wpływ na działanie narządów, posiadających receptory dla hormonów płciowych. Receptory hormonów płciowych znajdują się w komórkach ważnych narządów, min. mózgu, wątroby, naczyń krwionośnych, jelit. Receptory te wychwytują hormony i pod ich wpływem przebiega zaprogramowany metabolizm w danej komórce.
Estrogen w pigułce. Do łańcucha estradiolu dołączono do węgla w pozycji 17 grupę etynylową. Powstały w ten sposób etynyloestradiol jest podstawowym estrogennym składnikiem większości tabletek antykoncepcyjnych.
Progesteron w pigułce. Naturalnego progesteronu nie można stosować w pigułce. Trzeba było wytworzyć syntetyczny. Skonstruowano gestageny – środki wywołujące swoim działaniem zmiany podobne do tych, jakie powoduje progesteron.
Podział środków hormonalnych ze względu na ich skład:
- Tabletki dwuskładnikowe zawierające estrogeny i progestageny (DTA)
- Tabletki zawierające wyłącznie progestageny (minipigułka)
- Preparaty gestagenne w injekcjach i implantach
- Preparaty hormonalne po stosunku
- Antyprogestageny (mifepriston, czyli RU 486)
Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna (DTA)
Założonym działaniem pigułki powinno być hamowanie owulacji poprzez zwolnienie generatora pulsów w podwzgórzu (zaburzone wydzielanie GnRH) oraz bezpośredni wpływ na przysadkę – hamowanie wydzielania gonadotropin przysadkowych. Pigułki o zmniejszonym składzie hormonalnym mogą nie wykazywać pełnego działania antyowulacyjnego a tylko działanie antynidacyjne – przeciwzagnieżdżeniowe, czyli wczesnoporonne.
Niezależnie od składu, działanie tabletki zawsze oparte jest na zasadzie sumowania się mechanizmów zaburzających funkcjonowanie podwzgórza, przysadki, jajników, macicy wraz z działaniem na szyjkę.
Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna zawiera zestaw składników hormonalnych, w przedziale 21 dniowy stały (system jednofazowy), zmieniający się 2 razy (system dwufazowy), zmieniający się 3 razy (system trójfazowy), a w systemie 28 dniowym j.w. plus 7 tabletek placebo.
Składnik progestagenny tabletki działający przez 21 dni:
– hamuje wydzielanie LH, szczególnie występujący przedowulacyjny pik LH,
– pod jego wpływem śluzówka macicy traci możliwość implantacji zarodka, ponieważ wysokie stężenie progesteronu znosi prawidłową fazę wzrostową
– modyfikuje on czynność jajowodów poprzez zmniejszenie ich kurczliwości
– i prędkości transportu jajowodowego: dla plemników i zarodka
– zaznacza się stały wpływ na krypty szyjki macicy
Składnik estragenny:
– hamuje wydzielanie FSH i dojrzewanie pęcherzyka dominującego w jajniku
– komponenta estrogenowa potęguje działanie progestagenów przez zwiększenie liczby wewnątrzkomórkowych receptorów dla progesteronu.
Wpływ progestagenny dominuje nad estrogennym i dlatego jest to wytworzenie protezy hormonalnej. Pacjentki są przekonane, iż w trakcie stosowania pigułki hormonalnej mają uregulowane miesiączki. Mamy tu do czynienia z całkowitym zahamowaniem miesiączek opartych na własnym cyklu, wywołaniem krwawienia z odstawienia gestagenów. Po odstawieniu „preparatu regulującego” krwawienia są jeszcze bardziej nieregularne lub nie pojawiają się wcale. Wynika to z nasilenia zaburzeń hormonalnych istniejących i niezdiagnozowanych przed „regulacją”.
Działania ogólnoustrojowe pigułki antykoncepcyjnej:
– wzrost ryzyka ostrego zawału serca
– rozwój choroby nadciśnieniowej
– żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej
– mogą wpływać na rozwój nowotworów: raka sutka, raka szyjki macicy
– cukrzycy – gestageny zaburzają metabolizm węglowodanów
– wątroba – wykazano wpływ estrogenów oraz niektórych progestagenów na transport żółci. Stwierdzono większą częstość występowania żółtaczki zastoinowa, kamicy pęcherzyka żółciowego
– inne działania: nudności i wymioty, bóle głowy, przyrost masy ciała, plamienia i krwawienia z dróg rodnych, zmiany nastroju ze skłonnością do depresji
Choroby infekcyjne a antykoncepcja
Jeśli kobieta przyjmuje antybiotyki dochodzi do zaburzenia fizjologicznej flory bakteryjnej jelit, powoduje to redukcję wchłaniania syntetycznego estrogenu. Prowadzi to do nieskuteczności pigułki. Występujące wymioty i/lub biegunka również znoszą skuteczność preparatów antykoncepcyjnych.
Inne interakcje
Działanie leków powodujących indukcję enzymów wątrobowych prowadzi do zwiększenia metabolizmu i wydalania obu składników pigułki antykoncepcyjnej. Są to m.in. leki przeciwpadaczkowe, antydepresyjne.
DTA znajduje zastosowanie w procesie leczenia czynnościowych torbieli jajników u młodych kobiet i dziewcząt, co pozwala na znaczący spadek liczby wykonywanych operacji ginekologicznych z tego powodu. Ponieważ ryzyko wystąpienia powikłań leczenia operacyjnego przewyższa ryzyko powikłań DTA, dlatego tylko w tych celach uzasadnione jest jej stosowanie.
Bezwzględne przeciwskazania do stosowania pigułki antykonepcyjnej:
– ryzyko choroby naczyniowej
– przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa
– wada zastawkowa serca
– choroba niedokrwienna serca
– nadciśnienie
– żylaki kończyn
– występujące rodzinne żylaki z incydentami choroby zakrzepowej
– zaburzenia krzepnięcia krwi lub rodzinna hiperlipidemia (zbyt wysoki poziom cholesterolu)
– aktywna choroba wątroby, gruczolak wątroby, kamica żółciowa
– przebycie żółtaczki ciążowej
– migrena ogniskowa
– rak sutka i macicy
Tabletki zawierające wyłącznie progestageny (minipigułka)
Tak zwana mini-pigułka zawiera niewielką ilość samego progestagenu: norethisteronu, dwuoctanu etynylodiolu lub lewonorgesterelu. Działanie tabletki rozpoczyna się w 4 godziny po zażyciu i trwa 24 godziny, dlatego bardzo ważne jest wręcz punktualne przyjmowanie tabletek.
W profilu hormonalnym występuje: obniżona aktywność fazy folikularnej, niskie stężenia estradiolu, niższy poziom wydzielania lutropiny (LH), brak tworzenia prawidłowego ciałka żółtego – z niskim stężeniem progesteronu.
Mechanizm działania obejmuje charakterystyczne dla progestagenów efekty: zmienia właściwości śluzu szyjkowego, powoduje utratę właściwości śluzówki macicy do przyjęcia zarodka oraz modyfikuje czynność jajowodów.
Działania tzw. uboczne
– przyrost masy ciała
– obniżenie gęstości kości
– nieprawidłowe profile lipidów we krwi
– zmiany skórne: łojotok, trądzik, hirsutyzm
– ostuda – ciemne plamy na skórze twarzy
– hiperprolaktynemia, nasilenie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego
– zmiany nastroju depresja, zmniejszenie libido
– zapalenie pochwy
– torbiele jajników
– nudności wymioty
– łatwe męczenie się
– nietolerancja soczewek kontaktowych
W czasie stosowania mini-tabletki cykle nie są całkowicie zniesione. W związku z tym przebija w działaniu tego środka mechanizm tzw. antynidacyjny, czyli zapobiegający zagnieżdżeniu, a więc działanie wczesnoporonne.
Działanie mini-tabletki związane z dysfunkcją narządu rozrodczego. Znacznie częstsze występowanie:
– torbieli czynnościowych jajników
– ciąż pozamacicznych
Do tej grupy środków antykoncepcyjnych należy również pigułka zalecana w czasie karmienia piersią zarejestrowana w Polsce jako Cerazette (zawierająca 0,075 mg dezogestrelu). Dezogestrel – gestagen III generacji o słabej aktywności androgennej – nie przechodzi do mleka matki. Po podaniu doustnym dezogestrel jest szybko wchłaniany i metabolizowany w wyniku hydroksylacji i redukcji do aktywnego metabolitu – etonogestrelu. Etonogestrel jest wydzielany do mleka matki. Stosunek stężenia w mleku do stężenia w surowicy wynosi 0,37-0,55. Szacuje się, że przy spożyciu 150 ml/kg mc./d mleka przez niemowlę może zostać przyjęte 0,01-0,05 mikrogramów etonogestrelu.
Dezogestrel zaburza: biochemiczne parametry czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek w surowicy, parametry gospodarki węglowodanowej oraz parametry układu krzepnięcia i fibrynolizy.
Preparaty gestagenne w iniekcjach i implantach
Nie istnieje możliwość usunięcia związku po podaniu iniekcji, mimo np. wystąpienia powikłań. Metoda jest nieodwracalna przez ok. 2-3 miesiące. Teoretycznie powrót do prawidłowego cyklu dwufazowego powinien trwać średnio ok. 8 miesięcy.
Iniekcje stosuje się u kobiet karmiących, mimo że preparaty te należą do kategorii z zakazem stosowania w czasie karmienia.
Iniekcje
W Polsce zarejestrowany preparat Depo-Povera to octan medroksyprogesteronu (MPA) w postaci depo (o przedłużonym działaniu). Podawany co 12 tygodni wywołuje tzw. „chaos miesiączkowy” (krwawienia nie są oczywiście miesiączkami). Występują w sposób nieregularny, niedający się przewidzieć i trwają różnie długo, chociaż z reguły są skąpe. Może wystąpić całkowity brak krwawień.
Inny związek z tej grupy to NET EN (Noristerat, Norigest) podawany domięśniowo co 8 tygodni (bez rejestracji w Polsce).
Działania tzw. uboczne
– przyrost masy ciała
– obniżenie gęstości kości (osteopenia, osteoporoza)
– nieprawidłowe profile lipidów we krwi
– zmiany skórne – łojotok, trądzik, hirsutyzm, ostuda
– zmiany nastroju, depresja, zmniejszenie libido
– zapalenie pochwy, torbiele jajników
– nudności, wymioty, wypadanie włosów
– łatwe męczenie się
– nietolerancja soczewek kontaktowych
Implanty
Niedopuszczone do stosowania w Polsce.
Progestagen jest wszczepiany podskórnie (preparat Norplant). Składa się z 6 kapsułek, powoli uwalniających hormon. Działa przez 5 lat.
Preparaty hormonalne po stosunku
- Założeniem, na którym oparto ten sposób działania hormonów jest to, iż implantacja nie następuje wcześniej, niż w 5 dniu po jajeczkowaniu.
- Tylko w okresie kilkudziesięciu godzin przed owulacją istnieje możliwość jej zablokowania przez wysokie dawki hormonów. Wysokie dawki hormonów muszą być podane do 72 godzin po współżyciu, gdyż później przekształcenia wydzielnicze śluzówki macicy są na tyle zaawasowane, że nawet wysokie dawki hormonów nie zmienią możliwości implantacji zarodka. Jeśli do implantacji mimo wszystko dochodzi, komórki błony śluzowej mają zablokowane receptory i dochodzi do złuszczenia endometrium wraz z zarodkiem.
Metody podawania pigułki po stosunku:
– podanie wysokiej dawki progestagenów jak najwcześniej i powtórzenie dawki po 12 godzinach
– metoda Yuzpe polegająca na podaniu tabletek zawierających gestagen z etynyloestrdiolem i powtórzenie dawki za 12 godzin
– podanie etynyloestradiolu 2 razy dziennie przez 5 dni.
Wysokie dawki hormonów muszą być podane do 72 godzin po współżyciu, gdyż później przekształcenia wydzielnicze śluzówki macicy są na tyle zaawansowane, że nawet wysokie dawki hormonów nie zmienią możliwości implantacji zarodka. Jeśli do implantacji mimo wszystko dochodzi komórki błony śluzowej mają zablokowane receptory i dochodzi do złuszczenia endometrium wraz z zarodkiem.
Przeciwskazania względne i bezwzględne oraz działania tzw. uboczne
Przeciwskazania te są takie jak dla mini-pigułki, iniekcji oraz DTA. Należy mieć na uwadze, że środki stosowane w powyższych metodach mają znacznie wyższe stężenie hormonów, a przez to znacznie większą możliwość wywołania opisywanych zaburzeń w całym organizmie.
Antyprogestageny
Jedynym obecnie stosowanym związkiem jest mifepriston (RU 486).
Mechanizm działania tego środka polega na tym, że wiąże się z receptorami dla progesteronu, przerywając niezbędne dla zarodka jego działanie. Ponadto powoduje nasilenie czynności skurczowej macicy. Po przyjęciu tabletki następuje luteoliza, czyli przerwanie działania ciałka żółtego. W ciągu 72 godzin dochodzi do odklejenia doczesnej, krwawienia z macicy i wydalenia zarodka wraz z błoną śluzową. Preparat nie jest zarejestrowany w Polsce.
Wkładki wewnątrzmaciczne
Wkładki (spirale) są to różnego wyglądu kawałeczki plastiku z nawiniętym drucikiem srebrnym lub miedziowym, w niektórych typach ze zbiorniczkiem, uwalniającym miejscowo progestagen.
Przez krótki okres – kilku miesięcy, do roku – tworzą barierę uniemożliwiającą plemnikom wędrówkę do jajowodów. Po tym jednak czasie destrukcja spirali wewnątrz macicy jest tak znaczna, że jej działanie z antykoncepcyjnego zmienia się w antynidacyjne – uniemożliwiające zagnieżdżenie. Kształtkę zakłada się w ostatnich dniach krwawienia miesiączkowego.
Zmiany, które wywołuje spirala w drogach rodnych kobiety
– Wzrost liczby leukocytów w błonie śluzowej macicy oraz wydzieliny z pochwy i jajowodów, w wyniku reakcji immunologicznej na ciało obce. Leukocyty – krwinki białe, biorą udział w procesach chroniących organizm przed cząsteczkami materii ożywionej i nieożywionej, które w organizmie człowieka wywołują przeróżne zmiany. Spirala działa jak alergen a równocześnie jak ciało i wywołuje w ciele kobiety odczyn obronny.
– Obecność kształtki powoduje zwiększenie wytwarzania prostaglandyn E2 i F2 alfa przez śluzówkę i w konsekwencji nadmierną kurczliwość macicy oraz jajowodów. Prowadzi to do zaburzeń w procesie transportu zarodka do macicy oraz jego wydalenie.
– Toksyczne działanie miedzi na plemniki – po kilku miesiącach znacznie maleje, a przez okres następnych lat istnienia wkładki pozostaje tylko toksyczne działanie na zarodek.
– Kształtka wywołuje zmiany w układzie enzymatycznym błony śluzowej macicy, blokuje również receptory dla progesteronu a przez to wywołuje zaburzenie przemiany doczesnowej śluzówki macicy, czyli przygotowującej się do przyjęcia zarodka.
– Niekiedy progestagen, zwłaszcza tuż po założeniu wchłania się do krążenia w takiej ilości, że działa jak mini-tabletka łącznie ze wszystkimi przeciwskazaniami.
Powikłania występujące podczas stosowania kształtki wewnątrzmacicznej
– 10-krotnie większa możliwość wystąpienia ciąży pozamacicznej
– przebicie macicy podczas zakładania i konieczność zabiegu operacyjnego lub laparoskopowego
– możliwość wydalenia kształtki w wyniku zwiększonej czynności skurczowej macicy wywołanej przez prostaglandyny
– znacznie większe ryzyko zakażenia tkanek miednicy mniejszej, czyli całego narządu rozrodczego i tkanek okolicznych (np. pęcherza moczowego, okolicy okołoodbytniczej)
– uogólnione zakażenie organizmu – stan septyczny zagrażający zdrowiu a nawet życiu
– nieprawidłowe krwawienia, miesiączki znacznie dłuższe i obfitsze
– jedynie wkładka z progestagenem może powodować całkowite ich zatrzymanie
– występują często dolegliwości bólowe w miednicy mniejszej, zwłaszcza po współżyciu
– powstające odleżyny i zbliznowacenia ujść macicznych jajowodów powodują całkowitą niepłodność.
Przeciwskazania zdrowotne bezwzględne do założenia wkładki domacicznej
– nawracające stany zapalne miednicy małej, dotyczy to najczęściej przydatków
– nieregularne krwawienia o niewyjaśnionej przyczynie
– przebyta ciąża pozamaciczna
– wady rozwojowe macicy
– obecność mięśniaków
– u kobiety, która nie rodziła dzieci.
Opracowane na podstawie „Zeszyty naukowe INER”, nr 3 rok 2005